Sterilität: Diagnose

Sterilität

Definition

Kinderlosigkeit nach 1-jährigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
Primäre Sterilität: Patientin war noch nie schwanger.
Sekundäre Sterilität: es bestand bereits mindestens eine Schwangerschaft.

(Bei Alter >35 oder bei eindeutigen pathologischen Befunden, die als Sterilitätsursache in Frage kommen, ist es ratsam, vor Ablauf 1 Jahres mit der Behandlung zu beginnen.)

Epidemiologie

Häufigkeit der primären und sekundären Sterilität: ca. 10-15% aller Ehen.
In 35-40% der Fälle liegt die Ursache beim Mann, in 40-50% bei der Frau, in 15% bei beiden Partnern. 10-20% der Fälle bleiben ungeklärt (unexplained infertility)
 

Störungen der weiblichen Fertilität

Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Ovarien-Achse

(50-60% aller Sterilitätsursachen)

Hypothalamische Ursachen

• Idiopathische hypothalamische Insuffizienz
• chronische Stresssituationen
• Anorexia nervosa; Bulimia nervosa; Änderungen von Körpergewicht und Fettanteil
• Körperliches Intensivtraining

Hypophysäre Ursachen

• Hyperprolaktinämie (ev. mit Galaktorrhoe)
• Iatrogene Hyperprolaktinämie als Medikamentennebenwirkung: Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Butyrophenone, Thioxanthenderivate, Methyldopa, Metoclopramid, Ovulationshemmer, Cyproteronacetat, Cimetidin, Domperidon, Heroin, TRH
• Hypophyseninsuffizienz (Sheehan-Syndrom)
• Hypophysentumoren

Ovarielle Ursachen

• Genetische Ursachen
• Entwicklungsstörungen; Gonadendysgenesie
• Climacterium praecox
• PCO-Syndrom (mit Hyperandrogenämie); zystische Veränderungen der Ovarien
• Ovarialtumoren
• Ovarielle Endometriose

Als Folge von Achsenstörungen: Zyklusstörungen

• Fehlende Ovulation: anovulatorische Zyklen, Corpus-luteum-Insuffizienz
• prim./sek. Amenorrhoe (evtl. mit Galaktorrhoe)

Tubare und uterine Sterilität

(15% aller Sterilitätsursachen)

Tubare Ursachen

• Tubarendometriose; Salpingitis isthmica nodosa
• Postinfektiöse Veränderungen; adhäsiver Tubenverschluß (Chlamydien, Mykoplasmen, Gonokokken, Streptokokken, etc.)
• Eingeschränkte Beweglichkeit des Fimbrienendes (Störung der Eiabnahme)
• Schädigung der Tubenmuskulatur mit Störungen der Peristaltik als Folge einer Salpingitis mit Wandschaden

Uterine Ursachen

• Angeborene Uterusanomalien
• Posttraumatische Schädigungen des Endometriums (z.B. nach Abrasio)
  • Asherman-Syndrom
• Postinfektiöse Veränderungen des Endometriums
• Uterus myomatosus; v.a. submuköse Myome

Vaginale, psychische und extragenitale Störungen

(25% aller Sterilitätsursachen)

Vaginale Ursachen

Posttraumatische und postinfektiöse Veränderungen; Kolpitis (unspezifische Infektion, Trichomoniasis, Leukozytose!) 

Extragenitale Ursachen

• Schilddrüsenstörungen: Hypo-/Hyperthyreose
• Nebennierenrindenstörungen: M. Cushing, M. Addison, Tumoren, androgenitales Syndrom
• Diabetes mellitus
• Drogen-, Alkohol-, Nikotinabusus

Psychogene Ursachen

• Vaginismus
• Partnerschaftsprobleme
• Soziale Konfliktsituationen
• chronische Stresssituationen, sportliches Intensivtraining, Anorexia nervosa

Störungen der männlichen Fertilität

Primäre Schädigung der Gonaden

• genetische Ursachen
• Wärmeschaden
• Infektionen
• medikamentös-toxisch

Hypothalamisch-hypophysäre Störungen

• Hyperprolaktinämie
• Hypophyseninsuffizienz

Störungen der Samenwege

• Retrograde Ejakulation
• Stenosen; Ductusaplasie (cave: zystische Fibrose)
• Varikozele

Immunologische Sterilität

• Spermatozoenantikörper

Extragenitale und psychische Störungen

• Extragenitale Endokrinopathien

Diagnose

Abklärung der weiblichen Sterilität

Abklärungen von Mann und Frau im gleichen Maße erforderlich, da in 15 % der Fälle beide Partner behandlungswürdige Störungen aufweisen.

1. Anamnese

Frage nach Kohabitationen (Potenzstörungen des Ehemannes, Immissio penis, Häufigkeit und Zeitpunkt der Kohabitationen), Zyklusanamnese, Medikamentenanamnese, Allgemeinerkrankungen, Familienanamnese, psych. Faktoren

2. Hormonuntersuchungen

• Prolaktin (5-25ng/ml): Blutabnahme zwischen 7h und 10h. Werte in der Lutealphase höher. Hyperprolaktinämie bei Psychopharmakakonsum, Hypothyreose, Prolaktinom oder idiopathisch.
• 17β-Östradiol (50-400pg/ml je nach Zyklusphase): Hypoöstrogenämie?, Climacterium praecox?
• FSH (1-25 mU/ml je nach Zyklusphase): Climacterium praecox?, Bestimmung der LH/FSH ratio
• LH (Wert je nach Zyklusphase): bei LH/FSH ratio >3 Verdacht auf PCO-Syndrom und Hyperandrogenämie
• Testosteron (0,06-0,086ng/ml) und Androstendion (0,3-3,10ng/ml): ovarielle Hyperandrogenämie?
• Progesteron
• DHEAS (Wert je nach Alter): adrenale Hyperandrogenämie?
• Schildrüsendiagnostik sowie Ausschluss von Nebennierenstörungen und Diabetes mellitus
• Anti-Müller-Hormon (AMH) zur Bestimmung der Follikelreserve

3. Postkoitaltest nach Sims-Huhner

• 1-3 Tage vor der Ovulation soll die Spinnbarkeit des Zervikalschleims 5 cm oder mehr betragen
• 2-12 Stunden postkoital sollen min. 5 vitale Spermien pro Gesichtsfeld sichtbar sein
• Bei negativem Ergebnis Evaluierung des Spermiogramms notwendig

4. Ovulationsmonitoring (stattgefundene Ovulation-condition sine qua non)

• Messung der Basaltmeperatur: 0,5 Grad Celsius Erhöhung 2-3 Tage postovulatorisch
• Vaginalsonographische Follikulometrie: präovulatorischer Durchmesser 18-25 mm; nach Ruptur und Ovulation ist Corpus luteum sowie freie Flüssigkeit im Douglas'schen Raum nachweisbar
• Endokrines Ovulationsmonitorung: Überwachung des mittzyklischen, ovulatorischen LH-und E2 peaks

5. Bakteriologische Abklärung 

• Vaginal- und Zervikalabstrich
• Bei Laparoskopie auch aus dem pelvinem Situs

6. Lutealanalytik

• Inadäquate Lutealphase: vaginalsonographische Beurteilung des Endometriums und Progesteronbestimmung (Prog. soll >10 ng/ml sein)

7. Gestagentest (Überprüfung der Östrogenwirkung auf das Endometrium), Östrogentest (Überprüfung der Stimulierbarkeit des Endometriums); siehe Amenorrhoe

8. Tubendiagnostik

• Laparaskopie mit Chromopertubation
• Sonographische Tubendarstellung mit Kontrastmittel
• Hysterosalpingographie

Abklärung der männlichen Sterilität

• Urologische Kontrolle des Mannes auf Zeugungsunfähigkeit: Hypospadie, Phimose, Balanitis, Varikozele
• Anamnese
• Hormonstatus (v.a. FSH, Testosteron)
• Spermiogramm (OAT-Syndrom)

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